AlphaBaby/ Depositphotos.com
Городская больница не смогла «отбиться» от санкций, наложенных ТФОМС за неправильное указание кода диагноза по 40 пациентам: больница закодировала пролеченный недуг кодом МКБ-10 как G55.1* «Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков». Однако целевая МЭЭ усмотрела в этом нарушение (Определение Верховного Суда РФ от 28 февраля 2020 г. № 301-ЭС20-138):
дескать, кодировать нужно было через коды М50 «Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела» – М51 «Поражение межпозвоночных дисков других отделов», спорный код указан некорректно, значит, из-за этого некорректного кода болезни, в свою очередь, некорректно определена и использована клинико-статистическая группа (КСГ), а это нарушение, соответствующее коду 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее замены по результатам экспертизы».
Все судебные истанции дружно исходили из следующего:
формирование КСГ осуществляется, в том числе, на основе такого параметра, как диагноз (код по МКБ 10); согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС, направленных совместным письмом от 21 ноября 2017 г. Минздрава РФ № 11 –7/10/2-8080 и ФФОМС № 13572/26-2/и, в качестве основных критериев группировки в модели КСГ используются код диагноза только в соответствии со справочником МКБ-10; а согласно п.п. 3.1.3, 3.1.5 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома 2 «Сборник инструкций» МКБ-10, принцип МКБ состоит в том, что код со значком «+» является основным и должен использоваться всегда. Код со значком «*» никогда не должен употребляться самостоятельно; cогласно методическому пособию «Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины», изданному Минздравом РФ и НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 2002 год, основным кодом заболевания является код общего заболевания, помеченный значком «крестик» (+). Код со «звездочкой» никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с «крестиком»; а больница употребила код G55.1* в графе «Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания» самостоятельно, без основного кода заболевания (М50-М51+), в связи с чем вывод МЭЭ о нарушении является законным.
Больница пыталась апеллировать к тому, что упомянутые МКБ-10 и Методические рекомендации по способам оплаты медпомощи ОМС носят рекомендательный характер.
Однако суд отметил, что:
больница участвует в региональном Тарифном соглашении в сфере ОМС, а в нем установлен Порядок применения способов оплаты медпомощи, согласно которому оплата осуществляется за незаконченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, а формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов, основным классификационным критерием которого является диагноз (код по МКБ 10); к тому же кроме того, приказом Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» установлена обязательность применения МКБ – 10 как единого международного нормативного документа органами и учреждениями здравоохранения для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении с 1 января 1999 г.
Верховный Суд РФ отметил, что обстоятельства фактически оказанной медицинской помощи и затратоемкость лечения пациента были предметом исследования судов трех инстанций и получили исчерпывающую правовую оценку, а финансовая санкция является разницей в стоимости тарифа, предъявленного к оплате, и стоимости тарифа, который применил ТФОМС по совокупности спорных случаев, то есть оказанная медицинская помощь оплачена с учетом «замены» тарифа. И не стал пересматривать дело.
