IgorVetushko/ Depositphotos.com
С 9 августа текущего года медицинским учреждениям разрешено использовать в условиях стационара лекарственные препараты, предоставленные самим пациентом или благотворительными фондами. Об этом мы уже рассказывали в новостной ленте. Напомним: Минздрав России исключил из перечня нарушений, выявляемых при оказании медицинских услуг в рамках программы ОМС, использование медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в его интересах, или из иных источников финансирования. Соответствующие поправки были внесены в Правила обязательного медицинского страхования и Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Значит ли это, что теперь разрешается лечение в стационаре с использованием лекарственных препаратов, предоставленных самим пациентом или благотворителями?
Для ответа на этот вопрос обратимся к нормативным актам, регулирующим права и обязанности участников страховой медицины: медицинского учреждения и пациента.
Во-первых, Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гарантирует бесплатную медицинскую помощь гражданам в рамках программы ОМС. Иными словами, привлечение личных средств пациентов не оговаривается.
Во-вторых, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязывает осуществлять медицинскую помощь с учетом специальных стандартов, содержащих перечень лекарственных препаратов, используемых при лечении выявленного заболевания. Кроме того, используемые для лечения препараты должны быть включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (далее – Перечень ЖНВЛП). Назначение иных лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или в Перечень ЖНВЛП, разрешено только в случае наличия медицинских показаний по решению врачебной комиссии. Таким образом, законодательно определен допустимый перечень используемых лекарственных препаратов и возможность их замены.
В-третьих, Закон № 323-ФЗ прямо запрещает при оказании медпомощи в рамках ОМС в условиях стационара (включая дневной стационар) взимать с пациента плату за препараты, применяемые при лечении, независимо от того, включены они в Перечень ЖНВЛП или нет.
Следовательно, бесплатное обеспечение лекарственными средствами при оказании пациенту стационарной медицинской помощи в рамках программы ОМС является обязанностью медорганизации.
Более того, если пациенту при оказании медицинской помощи по основному заболеванию необходимо лекарственное обеспечение по иному сопутствующему / фоновому заболеванию, то и в этом случае медучреждение должно за счет средств ОМС предоставить необходимые лекарственные препараты. Такая позиция определена критериями оценки качества условий оказания медпомощи. Аналогичной позиции придерживается и Минздравсоцразвития России – еще в Письме от 24 ноября 2011 г. № 14-3/10/2-11668 ведомство подчеркнуло, что в подобных случаях оплата предоставленной медицинской помощи должна осуществляться за фактический объем, т. е. с учетом лечения сопутствующего заболевания.
Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться
Обратите внимание, что нарушением по-прежнему признается выявление случаев приобретения пациентом или его представителем в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов, включенных в Перечень ЖНВЛП.
Целью же недавних поправок является предоставление благотворительным фондам возможности обеспечить пациентов дорогостоящими лекарственными препаратами при лечении в стационаре. В этом случае Минздрав России допускает переложение финансовой ответственности за предоставление бесплатной гарантированной медицинской помощи в части лекарственного обеспечения на благотворительные организации, исключая при этом привлечение личных средств пациента. Кстати, а какие лекарства в данном контексте являются дорогостоящими? Следует ли, к примеру, относить к «дорогостоящим» те препараты, у которых закупочная цена превышает тариф на оплату медицинской помощи? Или это лекарства, предназначенные для лечения больных так называемых «14 высокозатратных нозологий»? Или же предел стоимости определяется медицинским учреждением самостоятельно?.. К сожалению, критерий понятия «дорогостоящие лекарственные препараты» законом не установлен.
Но вернемся к вопросу о том, допустимо ли медучреждению использовать для лечения пациента препараты, купленные им самостоятельно? Анализ существующей нормативной базы, по нашему мнению, указывает на возможность квалификации проверяющими органами при проведении медико-экономической экспертизы выявленного факта использования лекарственных средств, приобретенных самим пациентом при оказании ему медицинской помощи по ОМС в условиях стационара, в качестве нарушения, независимо от того, включены эти препараты в Перечень ЖНВЛП или нет.
А вот суды могут иметь иную точку зрения. Например, Арбитражный суд Рязанской области Решением от 29 января 2020 г. по делу № А54-8535/2019 поддержал медучреждение: судьи согласились с правом больницы использовать при лечении пациента на основании решения врачебной комиссии лекарственное средство, не указанное в стандарте медицинской помощи и Перечне ЖНВЛП и приобретенное за счет личных средств пациента.
Но если же учреждение все же оказало медицинские услуги с использованием лекарственных препаратов, предоставленных лично пациентом, то обязана ли больница возместить ему понесенные расходы? Законодательство, регулирующее порядок и правила предоставления услуг по программе ОМС, не устанавливает правил возмещения личных расходов пациента. Более того, сама по себе возможность осуществления прямой выплаты пациенту нам кажется весьма сомнительной. Дело в том, что допустимые расходы учреждения за счет средств ОМС определены структурой тарифа на оплату медпомощи и перечислены в нормах Закона № 326-ФЗ, Правилах ОМС и региональном Тарифном соглашении. Приобретение лекарственных средств, реактивов и химикатов включено в эти перечни. Но возмещение материальных затрат физическому лицу не следует считать равнозначным закупке медикаментов. Поясним, почему:
Во-первых, порядок розничной торговли лекарственными препаратами, определенный Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», не допускает возможности закупки у физического лица.
Во-вторых, закупка медицинских изделий (в т.ч. и лекарственных препаратов) за счет средств ОМС отражается в бухгалтерском учете по элементу вида расходов 244 в увязке с КОСГУ 341. Возмещение же расходов пациенту, по своей экономической сути, следует рассматривать как компенсацию материального ущерба, которую целесообразно проводить по элементу вида расходов 853 «Уплата иных платежей». А, как правило, тариф ОМС такие расходы не допускает, поэтому проверяющими органами они с большой долей вероятности будут определены как нецелевые.
Так можно ли вернуть пациенту деньги за приобретенные им лекарства, не нарушая закон?
Возврат личных средств физическому лицу, по нашему мнению, может быть осуществлен только на основании выявленного в ходе проверки факта ненадлежащего исполнения медицинским учреждением обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи – использования личных средств пациента на приобретение лекарственных препаратов.
Механизм возврата в этом случае – в нашей пошаговой инструкции:
Шаг 1
Пациент или его представитель обращается в страховую компанию с жалобой на причиненный медучреждением ущерб в виде непредоставления (или предоставления не в полном объеме) лекарственных средств, определенных стандартом медпомощи и/или отраженных в листе назначений. Такое право пациента закреплено в Законе № 326-ФЗ;
Шаг 2
Страховая медицинская организация проводит внеплановую целевую медико-экономическую экспертизу, по результатам которой выявленные нарушения фиксирует в Акте МЭЭ;
Шаг 3
Медицинское учреждение на основании Акта МЭЭ в досудебном порядке определяет источник финансирования, КБК и выплачивает возмещение пациенту в объемах, установленных Актом;
Шаг 4
В случае несогласия, медучреждение может обжаловать решение страховой компании в ТФОМС или ФФОМС, а также обратиться в суд;
Шаг 5
При вынесении судебного решения не в пользу медицинского учреждения пациенту / его представителю выплачивается стоимость приобретенных лекарств.
Важно! При судебном разбирательстве стоит побеспокоиться о том, чтобы в решении суда был указан источник, за счет которого будут возмещены денежные средства пациенту. Это могут быть как средства ОМС, так и бюджетные деньги или собственные средства учреждения.
И в заключении обратим внимание еще на один момент. Следует различать ситуации, когда медучреждение предлагает пациенту закупить лекарственный препарат самостоятельно, и когда пациент сам отказывается от препаратов, предоставляемых учреждением, изъявляя желание принимать собственные медикаменты. Во втором случае отказ пациента должен быть оформлен документально. Законная возможность использовать такую схему привлечения личных средств пациента была определена в Решении Арбитражного суда Костромской области от 30 сентября 2020 г. по делу № А31-4347/2020.
